Formularz rejestracji na wizytę

Można rejestrować się wyłącznie na dzień następny i kolejne.

Proponowany termin wizyty nie jest obowiązujący, pracownik przychodni skontaktuje się w celu ustalenia ostatecznego terminu wizyty.

W przypadkach pilnych prosimy o kontakt telefoniczny z REJESTRACJĄ – 172402705

Imię i Nazwisko Pacjenta *

PESEL *

Adres - miejscowość *

Ulica *

Numer domu/mieszkania *

Dziecko/ osoba ubezwłasnowolniona – zaznacz, jeśli tak wypełnij poniższe pola: NieTak

1.Imię i Nazwisko przedstawiciela ustawowego (rodzica)

2. PESEL przedstawiciela ustawowego

Numer telefonu *

Email *

Wskaż lekarza który prowadzi leczenie: *Wybierzlek. Danuta Gramatykalek. Wiesław Witek lek. Zenon Zawilski

Rodzaj wizyty: *

• Stacjonarna
• Teleporada

W celu ustalenia terminu proszę o kontakt *

• Telefoniczny
• E-mailowy

Preferowany termin wizyty

Jestem osobą niepełnosprawną (Zaznacz)

• Mam problemy z poruszaniem
• Poruszam się na wózku
• Poruszam się z pomocą chodzika/ podpórki
• Mam problemy ze wzrokiem
• Jestem osobą niewidzącą
• Poruszam się z pomocą psa przewodnika
• Mam problemy ze słuchem
• Jestem osobą całkowicie niesłyszącą
• Porozumiewam się za pomocą języka migowego
• Potrzebuję pomocy innej osoby
• Proszę o wsparcie osoby z przychodni

Zgoda *

• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zenon Zawilski, Wiesław Witek, Danuta Gramatyka - Spółka partnerska lekarzy z siedzibą w Leżajsku zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 (Dz.U. Nr 133 poz. 883) o Ochronie Danych Osobowych.

Zamów